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Imagine you are a mother in a remote village and your one-year-old daughter is diagnosed with severe malaria. If left untreated, it will kill her. 

Imagine that the nurse at the nearest health post tells you he doesn’t have the medicine necessary to help your daughter.

Imagine there is no ambulance, no safety net, and no way for you to get her the urgent help she needs, leaving you with one unimaginable option—watching her die. 

In Senegal, IntraHealth International and our partners implementing the USAID-funded Neema project are working to address these challenges through a comprehensive continuum of care that ensures no one has to face this unthinkable option. One way we’re doing this is by strengthening and scaling up a bidirectional referral system among health huts, health posts/health centers, and hospitals.

We tailored the toolkit to the Senegalese context and digitized it.

These feedback mechanisms ensure that when a client’s condition is too severe or complicated for the health worker or the facility at which they’ve arrived, the case can be quickly channeled to get them the help they need.

But this is easier said than done. An effective referral/counterreferral system depends on the existence of so many other critical components within the health system, such as accessibility of health services, availability of drugs and equipment, appropriate use of protocols, guidelines and tools, ongoing capacity-building for health workers to adequately diagnose and refer in a timely manner, health insurance coverage, vehicles and equipment, and community-led emergency transportation schemes.

To better understand and assess the current referral system in Senegal, IntraHealth translated and adapted the Referral Systems Assessment and Monitoring (RSAM) Toolkit—originally developed by MEASURE Evaluation—for two regions (Saint-Louis and Kedougou) in Senegal. We tailored it to the Senegalese context, included information related to the relevant health programs (nutrition, family planning, HIV/AIDS, and maternal, neonatal, and child health) and digitized the tool to facilitate data collection. 

The RSAM tool examines the referral structure, how networks are formed, whether referral protocols and guidelines exist, processes for referral and counter-referral, referral tracking and follow-up, and barriers to referral initiation and completion. 

From the RSAM results in Saint-Louis, for example, we learned that some of the major deficiencies in the system included the following:

• insufficient or total absence of ambulances in some locations
• reduced accessibility of certain service points
• lack of emergency kits
• lack of ambulances for service delivery points that are significantly farther from their reference center
• insufficient technical teams
• lack of “solidarity funds” dedicated to referral/counterreferral

Several health worker behaviors were exacerbating these problems.

We also found that several health worker behaviors were exacerbating these problems, including: late referrals, ignorance of the existing toll-free number, lack of knowledge around key danger signs, unaccompanied referrals, referring clients without pertinent information, and referring without informing the health center that would receive the client in advance.

Using these findings, we worked with the regional and district health medical teams to develop a detailed action plan. And our recommendations are already contributing to improvements. For example, as of June 2018, 92% of facilities visited had functioning referral and counterreferral systems (meaning the service delivery point has an ambulance or access to one from elsewhere).

In addition to helping the health regions, districts, and facilities identify and address their gaps, Neema works at the community level to organize and implement a referral system for urgent cases that arrive in health huts. Engaging and mobilizing communities—such as working side-by-side with local leaders to address their own needs—has led to a 47% increase in communities (156 out of 334) that had community management systems for referrals in place by the end of June 2018. 

Thanks to competent teams at the health huts and reference centers, new local transportation systems between facilities, collective funds to cover medical expenses, and a rapid communication system between health huts and reference centers, these communities can now transport urgent cases from health huts to larger facilities for adequate care and follow-up.

But these improvements don’t come without their share of challenges, such as prioritizing and monitoring progress against the recommended actions, ownership and accountability for actors from multiple sectors, and simple lack of committed resources to address the seemingly endless needs related to getting a referral system up and running. 

After seeing the results in Saint-Louis and Kedougou, other regions are interested in following suit.

Now that we’ve laid out a clear path and regional and district managers are engaged, we aim to demonstrate how an effective referral system can save lives. And after seeing the results from the RSAM conducted in Saint-Louis and Kedougou, other regions are interested in following suit.

Thanks to the RSAM tool, perhaps another mother living in a secluded and remote village in Senegal will smile at seeing her child taken care of at the health post—and rest assured that an adequate system is in place if she needs to be referred to a health center or hospital that can meet her health care needs.

This work is part of IntraHealth’s Integrated Services and Healthy Behaviors Adoption (ISD-HB) Neema project, which supports the efforts of the Government of Senegal to ensure that health services are improved in a sustainable manner and used effectively to reduce maternal, neonatal, and childhood morbidity and mortality and contribute to an AIDS-free generation.

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Au Sénégal, des vies sauvées grâce à de robustes systèmes de référence

Imaginez que vous soyez une mère dans un village éloigné et que votre fille d'un an soit atteinte de paludisme grave. Si elle n'est pas traitée, ses chances de survie sont minces.

Imaginez que l’infirmière du poste de santé le plus proche vous dise qu’elle ne dispose pas de médicaments nécessaires pour venir en aide à votre fille.

Imaginez qu'il n'y ait pas d'ambulance, pas de caisse de solidarité et qu'il n'y ait aucun moyen de lui procurer l'aide urgente dont elle a besoin, vous laissant avec une seule option : la voir mourir.

Au Sénégal, IntraHealth International et ses partenaires mettent en œuvre le projet Neema qui s’attache à relever ces défis grâce à un continuum de soins complet qui garantit que personne n’ait à faire face à cette option inimaginable. L’une des solutions consiste à renforcer et à développer un système de référence bidirectionnel entre les cases de santé, les postes et centres de santé ainsi que les hôpitaux.

Ces systèmes de référence/contre-référence garantissent que, lorsque l’état du patient est trop grave ou compliqué pour le personnel traitant ou l’établissement où il se situe, le patient peut être rapidement acheminé pour lui apporter l’aide dont il a besoin.

Malheureusement c'est plus facile à dire qu'à faire. Un système efficace de référence/contre-référence dépend de l’existence de nombreuses autres composantes essentielles du système de santé, telles que l’accès aux services de santé, la disponibilité des médicaments et du matériel, l’utilisation appropriée des protocoles, directives et outils, le renforcement continu des capacités des prestataires de services à diagnostiquer, soigner et référer de manière adéquate et rapide, la couverture en assurance maladie, les véhicules et l'équipement, ainsi que les systèmes de transport d'urgence gérés par la communauté.

Pour mieux comprendre et évaluer le système de référence actuel au Sénégal, IntraHealth a traduit et adapté la boîte à outils d'évaluation et de suivi des systèmes de référence (RSAM), développée par MEASURE Evaluation, pour deux régions (Saint-Louis et Kédougou) du Sénégal. Nous l'avons adaptée au contexte sénégalais, y incluant les informations relatives aux programmes de santé pertinents (nutrition, planification familiale, VIH/Sida et santé maternelle, néonatale et infantile) et numérisé l'outil afin de faciliter la collecte et le traitement de données.

L’outil RSAM examine la structure de référence, la manière dont les réseaux sont constitués, l’existence de protocoles et de directives de référence, les processus de référence et de contre-référence, le suivi de ces processus ainsi que les obstacles à l’initiation et à la finalisation de chaque cas de référence.

D'après les résultats du RSAM à Saint-Louis, par exemple, nous avons appris que le système présente les lacunes suivantes :

• L’insuffisance ou l’absence totale d’ambulance par endroit 

• L’accessibilité réduite de certains points de prestations de service 

• L’absence de trousses d’urgence 

• L’absence d’ambulance associée à un éloignement démesuré de certains PPS par rapport à leur centre de référence officiel 

• Des insuffisances du plateau technique 

• L’absence ou la léthargie de caisse de solidarité dédiée à la référence/contre-référence

Nous avons également constaté que plusieurs comportements d'agents de santé exacerbaient ces problèmes, notamment par des références tardives, l’ignorance du numéro vert du SAMU, un manque de connaissances sur les signes de danger clés, des références non accompagnées, référence de patients sans informations pertinentes et enfin référence de patients sans en informer le centre de santé en avance.

A partir de ces résultats, nous avons travaillé avec les équipes de santé régionales et de districts pour élaborer un plan d’action détaillé. Et nos recommandations ont déjà contribué à des améliorations. Par exemple, en juin 2018, 92% des établissements visités disposaient de systèmes de référence et de contre-référence opérationnels (le PPS dispose d'une ambulance ou a accès à celle d’une autre structure).

En plus d'aider les régions médicales, les districts et les établissements sanitaires à identifier et à combler leurs lacunes, Neema travaille au niveau communautaire pour organiser et mettre en place un système de référence pour les cas urgents arrivant dans les cases de santé. La mobilisation et l’engagement des communautés - par exemple en travaillant ensemble avec les dirigeants locaux pour répondre à leurs propres besoins - a entraîné une augmentation de 47%, relevée en juin 2018, du nombre de communautés (156 sur 334) dotées de systèmes de gestion de proximité pour les références. Grâce aux équipes compétentes au niveau des cases, postes et centres de référence, la disponibilité de systèmes de transport locaux entre établissements, la disponibilité de fonds collectifs pour couvrir les frais médicaux et un « système de communication rapide » entre les cases, postes et les centres de référenceces communautés sont effectivement en mesure de transporter les cas urgents des cases de santé vers les structures de référence pour des soins adéquats et un suivi approprié.

Mais ces améliorations ne vont pas sans leur lot de défis, tels que la hiérarchisation et le suivi des progrès par rapport aux actions recommandées, l'appropriation et la responsabilité des acteurs de multiples secteurs, et le manque de ressources engagées pour répondre aux besoins apparemment sans fin liés à la mise en place d’un système de référence.

Maintenant que nous avons tracé la voie à suivre et que les responsables régionaux et de districts sont impliqués, nous voulons montrer comment un système de référence efficace peut sauver des vies. Ainsi, après avoir vu les résultats du RSAM mené à Saint-Louis et à Kédougou, d'autres régions sont intéressées à en faire de même.

Grâce à l'outil RSAM, une autre mère habitant un village reculé et isolé du Sénégal sourira en voyant son enfant pris en charge au poste de santé, et sera rassurée de savoir qu'un système adéquat est en place si son enfant doit être orienté vers un centre de santé ou un hôpital pouvant répondre à ses besoins en matière de soins de santé.

Ce travail fait partie du projet Neema d'IntraHealth sur les services intégrés et l'adoption de comportements sains (ISD-HB), qui soutient les efforts du gouvernement du Sénégal pour veiller à ce que les services de santé soient améliorés de manière durable et utilisés efficacement pour réduire la morbidité et mortalité maternelles, néonatales, et infantiles et contribuer à une génération sans sida.